התפרצות?

ב־7 באוגוסט 2014 הכריז ארגון הבריאות העולמי על מצב חירום, ועל הקצבה של 200 מיליון דולר לטיפול במגפת האבולה במערב אפריקה. הכרזה זו ניתנה לאחר שארגון הבריאות העולמי לא הצליח לעצור את התפשטותה. המגפה הנוכחית החלה בדצמבר 2013 בגיניאה שבמערב אפריקה, ומשם התפשטה לליבריה ולסיירה ליאון וניגריה, ויש חשש שהמחלה תתפשט למקומות נוספים בעולם.

המגפה החלה "רשמית" ב־2 בדצמבר 2013. אז חלה בקדחת מדממת ילד בן שנתיים מהכפר מלנדו (Meliandou) הסמוך לג'ונגל בדרום־מזרח גיניאה. מצבו החמיר, ולאחר ארבעה ימים הוא מת מהמחלה. לא ידוע ממה או ממי הוא נדבק. בחקירה האפידמיולוגית הוא מכונה "מקרה המַפתח" (Index case). בשבועות שלאחר מכן החלה המחלה להתפשט, תחילה בתוך המשפחה (האם, האחות והסבתא), אחר כך בתוך בכפר, ואז אנשים שנדבקו בהלוויתה של הסבתא העבירו את המחלה לכפרים הסמוכים, ומשם המחלה כבר הפכה למגפה. אף אחד לא חשד שמדובר באבולה, שלא הייתה מוכרת באזור זה של אפריקה. רק ב־19 במרץ, כשכבר נספרו 35 חולים (מהם 23 מתו מהמחלה), החלו רשויות הבריאות לחשוד כי מדובר באבולה, ודגימות נשלחו לסנגל ולצרפת לבדיקות מעבדה שאישרו את החשד. אז (ב־23 במרץ) דיווחו הרשויות של גיניאה על המחלה לארגון הבריאות העולמי והחלו לנקוט באמצעים. כאמור, בינתיים התפשטה המגפה באין מפריע לאזורים אחרים בגיניאה ולמדינות השכנות ליבריה וסיירה ליאון, ואף, בטיסה ישירה מליבריה, לניגריה. התחזיות הנוכחיות מדברות על כמיליון חולים (שכמחציתם ימותו) עד ינואר 2015 והרבה יותר אם המגיפה תמשיך מעבר לזה. צוותים של המרכז לבקרת מחלות (מאטלנטה, ארצות הברית), ו"רופאים ללא גבולות" הגיעו לאפריקה כדי לסייע בטיפול במגפה, אך בינתיים לא הצליחו לעצור את התפשטותה, גם בגלל חוסר שיתוף פעולה מצד האוכלוסיה שנפגעה; חלק ניכר מהאוכלוסיה סומך על "רופאי האליל" המקומיים יותר מעל הרופאים הלבנים, והיו מקרים שחולים נחטפו מבתי החולים והועברו לטיפול אצל כאלה, ועד שאותרו שוב נדבקו אנשים נוספים.

נכון ל־21 בספטמבר דווחו 6,263 מקרי אבולה, 2,917 מהם מתו ממנה. סבורים שיש מקרים רבים נוספים שלא דיווחו עליהם. כבר עכשיו מדובר על מגפת האבולה הגדולה ביותר מאז המגפה הראשונה, שהתפרצה ב־1976.

התחזיות הנוכחיות מדברות על כמיליון חולים (שכמחציתם ימותו) עד ינואר 2015
צילום: שאטרסטוק

מהי האבולה?

השם אבולה ניתן למחלה (ולנגיף הגורם לה) כיוון שהמגפה המתועדת הראשונה פרצה על גדות נהר האבולה, באזור ימבוקו (Yambuku), בזאיר (היום קונגו). הקדחת המדממת מתחילה, לאחר תקופת דגירה של עד 21 יום, בתסמינים דמויי שפעת. לאלה מתווספים תסמינים השונים מחולה לחולה: עייפות, חום, כאבי ראש, גרון, שרירים ובטן, הקאות, שלשולים ופריחה. אחר כך מתפתחים שטפי דם פנימיים וחיצוניים, והחולה מדמם מכל פתחי גופו. הכבד והכליות קורסים, והחולה מת בתוך ימים אחדים. המחלה קטלנית מאוד בלא טיפול, אך טיפול נמרץ, הכולל ערוי של נוזלים ומלחים, עצירה או האטת הדימומים (על ידי טיפול במערכת הקרישה), מתן אנטיביוטים למניעת זהומים משניים, הנשמה מלאכותית ואף הקלת הכאבים, עשוי להוריד במעט את אחוזי התמותה. הנגיפים מופרשים בכל נוזלי הגוף ומועבר בקלות מאדם לאדם, על ידי מגע ולא דרך האוויר. במקרים רבים לא יודעים כיצד נדבק האדם הראשון בשרשרת, אך משערים שההדבקה מתרחשת על ידי מגע קרוב עם חיה נגועה. במקרים שידועים היה זה מגע עם פגרים של קופי אדם, גורילות או שימפנזים שחלו ומתו מהמחלה. המחלה פוגעת, מלבד באדם, גם בפרימטים אחרים: קופים וקופי אדם – גורילות ושימפנזים. לדידן של הגורילות, נגיפי האבולה הם סכנה קיומית ממש – כרבע מאוכלוסיית הגורילות מתו בעשורים האחרונים מהמחלה.

אבחון המחלה מתבצע במעבדה, על ידי זיהוי החומר התורשתי של הנגיף (בשיטת ה־PCR) בהפרשות החולה. חולים ששרדו מחוסנים כנראה בפני הדבקה נוספת של הזן הספציפי שבו חלו.

נגיפי האבולה

נגיפי האבולה משתייכים לנגיפי הפילוֹ (Filoviridae, מהמילה הלטינית "פילו" שפירושה "תולעת", כי כך נגיפים אלה נראים במיקרוסקופ אלקטרונים). נגיפי הפילו הם נגיפי RNA חד גדילי, שלילי (כלומר – שאינם מקודדים בעצמם בניית חלבון), בעלי קופסית גלילית שאורכה משתנה ומגיעה בנגיפי האבולה כמעט למיקרומטר. נגיפי הפילו כוללים שני סוגים: מרבורג (Marburg), הקרוי על שם העיר בגרמניה שבה התגלה לראשונה; ואבולה (Ebola), הקרוי על שם הנהר שלידו החלה ההתפרצות הראשונה. בסוג אבולה שלושה זנים גורמי מחלות באדם, הקרויים על פי המקום שבו נמצאו לראשונה: הזן הזאירי (E. Zaire), הזן הסודני (E. Sudan), הזן הבונדיבוגי (E. Bundibugyo – על שם בירת מחוז באוגנדה). הזן הגורם למגפה הנוכחית, דומה ב־97% לזן הזאירי, אך אחוזי התמותה ממנו (70־60 אחוזים) נמוכים יחסית לזן הזאירי (שגורם לכ־90 אחוזים) ויתכן שיוגדר כזן חדש. שני הזנים הנוספים הם הזן התאי (Taï Forest virus– על שם הגן הלאומי בחוף השנהב), וזן רֵסטון (E. Reston – על שם העיירה רסטון בווירג'יניה בארצות הברית).

אורך הגנום של נגיפי האבולה הוא כ־19 אלף נוקלאוטידים. הגנום מקודד תשעה חלבונים (שלושה מהם חופפים). אחד החלבונים מנטרל בתא המודבק את יצור האינטרפרון. ארבעה חלבונים מרכיבים את הקופסית, שניים מהם משמשים כצמדנים הנצמדים לקולטנים המתאימים בתאי המטרה.

ב-1989 הגיעו לעיירה רסטון שבווירג'ניה משלוחים של קופי מקוק חולים, אך הנגף לא השפיע על בני אדם
צילום: שאטרסטוק

סקירה היסטורית

שנת 1976 נחשבת כשנת הפריצה (emerging) של האבולה – אז היו שתי התפרצויות של שני זנים שונים, הזאירי והסודני. במגפה הראשונה, בזאיר (היום קונגו), סמוך לנהר האבולה, חלו 318 ו־280 מהם מתו. התפשטות המחלה הוחמרה מאחר שהצוותים הרפואיים עשו שימוש חוזר במחטי הזרקה. במגפה השנייה, באזור נְזַרה שבסודן, חלו 284 ו־150 מתוכם מתו. רבים מאנשי הצוותים הרפואיים חלו ומתו גם הם. בשנה זו גם חלתה, לאחר שנדקרה ממזרק נגוע, עובדת מעבדה באנגליה, שלמזלה נותרה בחיים. לאחר שלוש שנים של הפוגה, ב־1979, התפרצה מגפה נוספת, באותו מקום, ומה־34 שחלו מתו 22.

זן רסטון – קטלני רק לקופים: ב־1989 הגיעו לעיירה רֶסטון שבווירג'יניה משלוחים של קופי מקק ארוך זנב (Macaca fascicularis) מחווה לגידול קופים לניסויים ממינדנאו שבפיליפינים. חלק מהקופים חלו בקדחת מדממת ומתו, והשאר הושמדו. ארבעה אנשים נחשפו לנגיף החדש, ופיתחו נוגדנים, אך לא חלו. התופעה חזרה ב־1990, בטקסס ובווירג'יניה, וב־1992 גם בסיינה שבאיטליה. גם בקרב עובדי החוות בפיליפינים שבהן גידלו את הקופים אותרו נושאי נוגדנים. הדיווח האחרון היה ב־2008, אז אותר הנגיף אצל שישה עובדי חווה, שלא היו חולים. נגיף זה, בניגוד לאחרים, עובר גם ללא מגע ישיר, דרך טיפות ליחה באוויר. הנגיף אותר גם בחזירים, אך הוא לא גורם בהם למחלה.

זן תאי – מקרה יחיד: ב־1994 חלתה וטרינרית בחוף השנהב לאחר שניתחה גוויית שימפנזה. היא הוטסה לשווייץ בבידוד, טופלה והחלימה. הנגיף היה שונה מהזנים המוכרים, והוגדר כזן התאי. מאז לא התגלו מקרים נוספים של הדבקה בזן זה.

הזן הזאירי – הקטלני ביותר בין זני האבולה – עד 90% תמותה: 20 שנה לאחר ההתפרצות הראשונה ב־1976, פרצו מגפות בגאבון (1994 – 49 מקרים, 29 מהם מתו), בקיקוויט שבזאיר (1995 – 315 מקרים, 255 מהם מתו), ושוב בגאבון (1996 –  91 מקרים, 66 מהם מתו). אחד מאנשי הצוות הרפואי הגיע מגבון לדרום אפריקה וחלה שם, הוא טופל והחלים, אך אחות שטיפלה בו חלתה ומתה. ב־2001 התרחשו שוב שתי התפרצויות של הזן הזאירי משני עברי הגבול בין גאבון וקונגו; 122 חלו ו־96 מתוכם מתו. ב־2003 היו שתי התפרצויות נוספות בקונגו; 178 חלו ו־156 מתוכם מתו. בשנת 2007 הייתה שוב התפרצות בקונגו; 264 חלו ו־187 מתוכם מתו. ב־2008-9 חלו 32 בקונגו, 14 מהם מתו. באוגוסט 2014 החלה מגיפה במחוז המשווה (equator) של קונגו ונכון ל־21 בספטמבר מדובר על 68 חולים, שמתוכם 41 מתו. מקרה האינדקס הייתה אישה בהריון ששחטה חיה שניצודה בג'ונגל.

הזן הסודני: ב־2001-2000 פרצה מגפה של הזן הסודני בשלושה אזורים באוגנדה: 425 חלו ו־240 מתוכם מתו. בשנת 2004 הייתה התפרצות קטנה בדרום סודן; 17 חלו ו־7 מתוכם מתו.

הזן הבונדיבוגי: ב־2007 התפרץ והוגדר לראשונה הזן הבונדיבוגי באוגנדה; 149 חלו ו־37 מתוכם מתו. התפרצות נוספת הייתה בקונגו ב־2012, אז דווח על 77 חולים, מהם מתו שישה.

המקור של נגיפי האבולה

בשנים 1996-1995, לאחר דעיכת המגפה בקיקוויט שבזאיר, סרקו את האזור צוותי חוקרים מהמרכז לבקרה ולמניעה של מחלות מדבקות באטלנטה, ארצות הברית ומהמכון הלאומי לווירולוגיה של דרום אפריקה, וחיפשו את הנגיף, או נוגדנים כלפיו, בגופם של עשרות מינים של בעלי חיים שונים – ללא הצלחה. בניסיון לאתר באילו בעלי חיים יכולים הנגיפים להתרבות, ניסו החוקרים להדביק בזן הזאירי בעלי חיים וצמחים שונים. לאחר ההדבקה הצליחו לבודד את הנגיפים רק מכמה מיני עטלפים, אך לא ברור אם מינים אלה אכן יכולים להוות מאגר טבעי של נגיפים, ואם כן, כיצד הנגיף מועבר מהם לבני אדם. קבוצת חוקרים בראשותו של פביאן לינדרץ ((Leendertz, ממכון קוך בברלין, יצאה באפריל לאזור התפרצות המגפה הנוכחית, וחיפשה עדויות לקיום הנגיף בעטלפים ובבעלי חיים אחרים בסביבה, ולא מצאה.  לטענתם – הם היו שם ארבעה חודשים מאוחר מדי – ארבעה חודשים בג'ונגל יכולים להעלים ראיות…

חיסון עתידי

בכמה מעבדות בעולם מנסים לפתח חיסונים נגד נגיפי האבולה השונים. אך כנראה שלא יאושרו כאלה בשנים הקרובות, בגלל העדר מימון, אם כי ייתכן שמגפה הנוכחית תגרום לכך שיושקעו יותר כספים בנושא. שלושה חיסונים פוטנציאליים נוסו בינתיים בהצלחה על קופים, אך עד שינוסו ויאושרו לשימוש בבני אדם ייקח עוד זמן. תרכיב אחד, שהתפרסם המידע על אודותיו, מבוסס על הנגיף VSIV (ראשי תיבות: Vesicular stomatitis Indiana virus), שצורתו צורת קליע (מהמשפחה של נגיף הכלבת). הגן לגליקופרוטאין החיצוני של הנגיף, המאפשר לו להיצמד לתאי המטרה שלו, הוחלף בגן המקודד לגליקופרוטאין של האבולה. חיסון זה כבר עבר כנראה את שלב הניסויים בבעלי החיים, ומחכה למימון ולאישור ניסויים בבני אדם. אחד המכשולים בתרכיב כזה שהוא כנראה יחייב יותר מזריקה אחת, ובתנאי שדה באפריקה – זו בעיה.

חיסונים פוטנציאליים נוספים מתבססים על מוטנטים או נגיפים מהונדסים של נגיפי האבולה שתאי המאכסן לא משכפלים אותם (כמו הנגיף חסר ה־VP30 שהוזכר לעיל), או משכפלים אותם רק בתנאים מיוחדים שאינם קיימים בגוף האדם. יכול להיות שבמקרה של חיסון זה, אם יאושר, תספיק רק זריקה אחת.

בתחילת ספטמבר השנה אישר ה־FDA להשתמש בחיסון – נגיף אדנו מהונדס שבו שובט הגליקופרוטאין של הזן הזאירי. הניסוי נוסה בהצלחה חלקית על קופים, ועוד לא נוסה על בני אדם. הצורך הדחוף בחיסון גרם ל־FDA להשתמש בחיסון באזורי המגיפה, ויעילותו תבדק בשטח.

בניגוד לנגיף האבעבועות השחורות שהוכחד מהטבע, והפּוליו שנעשים מאמצים להכחידו, נגיפי האבולה אינם מתאכסנים באדם בלבד, אלא גם במאכסנים אחרים, שאינם ידועים עדיין. לכן הכחדתם אינה עומדת, כנראה, על הפרק. אנו מחכים לחיסון היעיל והזול, שיקל על התמודדות עם מגיפות כאלה בהמשך.

לחקור את הנגיף

פריצת דרך במחקר הנגיף נעשתה על ידי קבוצתו של יושיהירו קוואוקה (Kawaoka) מאוניברסיטת מדיסון שבוויסקונסין, בשיתוף עם חוקרים מאוניברסיטת טוקיו. הם מצאו שהגן vp30, המקודד את החלבון VP30, הכרחי להתרבות הנגיף בתא המאכסן, מכיוון שרק בנוכחות VP30 המערכת התאית של המאכסן מסוגלת לתעתק את שבעת הגנים האחרים. הם החליפו את הגן הזה בשני גנים מדווחים (גן מדווח הוא גן שבאמצעות תוצריו אפשר לאתר את התאים שקלטו אותו): אחד המקנה עמידות לאנטיביוט נאומיצין, Neomycin, וגן המקנה לתאים צבע ירוק זוהר. ללא vp30 הנגיף מאבד את היכולת להתרבות בתאי המטרה שלו, ולמעשה מאבד את תפקודו כנגיף. במקביל הם החדירו את הגן vp30 לתרבית תאים שמקורם בתאי כליה של גונון ירוק. כתוצאה מכך, תאים אלה מייצרים את החלבון הנגיפי החסר. כך נוצר מצב שבו הנגיף המהונדס יכול לקיים מחזור התרבות תקין אך ורק בשורת התאים הזאת, ואילו בכל תא אחר שאליו יגיע – במקרה או בכוונה – לא יוכל לפגוע.

האם יש דרך לעצור את המגפה?
צילום: שאטרסטוק

טיפולים נסיוניים במגיפה הנוכחית

שני סוגים של טיפולים נבדקים בשלב זה, ויקח זמן עד שהם יאושרו לשימוש נרחב. הטיפול הראשון מתבסס על תרומות דם של אנשים שחלו באבולה והבריאו ממנה. בדם שלהם יש נוגדנים נגד הנגיפים הגורמים למחלה, היכולים לנטרל ולהפחית את כמות הנגיפים בדם של מקבל התרומה. הרופא האמריקאי מהמרכז לבקרת מחלות באטלנטה, קנט ברנטלי (Brantly), שנדבק בליבריה בעת טיפול בנפגעי המגפה, קיבל עירוי דם שנתרם על ידי נער בן 14 שבו טיפל ושהחלים מהמחלה. תרופה נסיונית נוספת, ZMapp, כוללת שלושה נוגדנים חד־שבטיים המנטרלים את נגיף האבולה. נוגדנים אלה מיוצרים על ידי הזרקת חלבוני המעטפת של נגיף האבולה לעכברים, בידוד תאים מהעכברים ואיחויים עם תרבית של תאי מיאלומה אנושיים. מההיברידומות  שנוצרו, בודדו הגנים המייצרים את הנוגדנים. הם שונו כך שיוכלו לתפקד כנוגדנים אנושיים, והוחדרו לצמחי טבק. מעלי הטבק מפיקים את הנוגדנים "הצמחיים" (Plantibodies). התרופה לא נוסתה בניסויים קליניים בבני אדם. הניסוי המקדים שנעשה בקופים לא מאוד הצליח, ומתוך שבעה קופים שרדו שלושה. התרופה הוזרקה לחמישה אנשים: לננסי רייטבול (Writebol), אחות אמריקנית שנדבקה אף היא בליבריה, ולקנט ברנטלי, לאחר שהוטסו לטיפול באטלנטה, בארצות הברית, לכומר הספרדי מיגואל פאג'ארס (Pajares), שפונה מליבריה לספרד, ולשני רופאים אמריקאיים בליבריה. התרופה אזלה לחברה היצרנית. וייקח זמן עד שייצרו אותה שוב. הכומר הספרדי מת. המצב של המטופלים האחרים משתפר, אך לא ברור אם זה הודות לטיפולים.

נושא זה מעלה כמובן שאלות אתיות־כלכליות, ובהן: אם הטיפולים בסופו של דבר יאושרו לשימוש. האם עלויות הייצור יאפשרו להשתמש בה לכל דורש באפריקה. או שהיא תוגבל, ולמי?

בגלל המגפה המתפשטת, ובניגוד לכל הכללים, אישר ה־FDA ב־13 באוגוסט שימוש בתרופה אנטי־נגיפית חדשה. התרופה, TKM, של חברת טקמירה (Tekmira). התרופה היא רצף של RNA־מעכב (RNAi), הנצמד ל־RNA־שליח, על פיו מיוצרים חלבוני המעטפת של הנגיף והאנזים המסנתז את ה־RNA. בניסויים שנערכו בקופי מקוק רזוס (Macaca mulatta) שהודבקו וחלו באבולה הייתה לתרופה הצלחה מלאה בריפויים.

בסוף ספטמבר 2014 דיווח רןפא מליבריה על שימוש בתרופה Lamivudine, המיועדת במקור לטיפול בנגיף  HIV, ב־15 חולי אבולה. 13 מהם שרדו.  התרופה היא אנלוג מבני של הנוקלאוטיד ציטוזין ובנגיפי HIV היא מעכבת את האנזים המתעתק לאחור reverse transcriptase – היוצר את תעתיק ה־DNA של הנגיף שמשתלב בגנום המאכסן. ייתכן שהתרופה מעכבת גם את רפליקז ה־RNA של נגיף האבולה. האם הוא מצא פתרון (ולו גם חלקי) למחלה?