שיגעון חדש מהניילונים

רחשי התרגשות נשמעים בימים אלה מכיוון הקהילה הטיפולית בעולם. זה קורה בזכות יציאתה של גרסה חדשה לספר אבחון ההפרעות הנפשיות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי (APA) הידוע בראשי התיבות DSM ונחשב לתנ"ך של הפסיכיאטריה העולמית.

הגרסה הרביעית של ה־DSM יצאה לאור בשנת 1994 וקיבלה רק כמה עדכונים במהדורת המשנה שלו שיצאה לאור בשנת 2000, והיא תוחלף בקרוב בגרסה חדשה הכוללת שינויים נרחבים. אם DSM-1 הגדיר רק 60 סוגים של הפרעות נפשיות, המהדורה החמישית שלו תכלול מאות עמודים ואלפי קטגוריות של הפרעות נפשיות. כל אחת מן ההפרעות הללו מהווה קרקע לאלפי מחקרים בתחום בריאות הנפש, שוק מגוון של תרופות פסיכיאטריות שהכנסותיו נאמדות בביליונים של דולרים, וכמות הולכת וגדלה של אנשים המטופלים בהן.

מה לא נאמר כנגד ה־DSM? שהוא נתון להשפעה של חברות התרופות והביטוח (לפי מחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת Psychiatric Times כ־70 אחוז ממחברי ה־DSM-5 דיווחו על קשרים עם חברות התרופות), שהתוויות הניתנות למטופלים גורמות להם לראות עצמם כחולים ולהסתגר בתוך הסימפטומים המיוחסים להם במקרה הטוב ושהן מתפקדות כנבואות המגשימות את עצמן במקרה הרע; של חוסר דיוק במתן אבחנה. עוד נאמר שזהו סיווג קל, שטחי ואינו ממצה של נפש האדם אשר אינה ניתנת לכימות סטטיסטי נוקשה. למרות הביקורת החריפה, נראה כי השפעתו של ה־DSM רק הולכת ומתחזקת והוא משמש כיום כלי מרכזי להגדרת הנורמליות בחברה המערבית. כדי להתחמם לקראת האירוע הגדול, בחרנו חמש דוגמאות מעניינות לשינויים הצפויים בו.

הפרעת מצב רוח משובש ולא יציב

על פי האתר הרשמי של APA האבחנה החדשה בדבר "מצב רוח משובש ולא יציב" נוצרה "בתגובה לדאגות בדבר אבחון יתר וטיפול יתר בהפרעה דו־קוטבית בקרב ילדים". בשנים האחרונות נרשמה עלייה משמעותית במתן האבחנה הזו, עלייה שאינה משקפת לדברי APA את העלייה האמיתית במספר הילדים הסובלים מההפרעה אלא את השינויים בצורת האבחון שלה. הדבר הוליד את "הפרעת מצב הרוח שאינו יציב" המוגדרת כ"נטייה מוגברת לעצבנות (irritabillity) בקרב ילדים עד גיל 18 המלווה באפיזודות תכופות של חוסר שליטה קיצוני בהתנהגות". הביקורות כנגד הפרעה חדשה זו טוענות שעידון ההפרעה המקורית הוא למעשה זה שעלול לגרום לאבחון יתר, שכן הקריטריונים לאבחנתה נוקשים פחות מאלו שנדרשו בעבר, ולכן אפשר להחיל אותם על יותר ילדים.

דיכאון קליני בהתייחסות לאבל

דוגמה נוספת להנמכת רף האבחון נוגעת לאפשרות לאבחן דיכאון אצל אנשים המתאבלים על מותו של אדם אהוב. החידוש הוא בהקדמת האבחון כדיכאון קליני, גם כאשר האובדן אירע פחות מחודשיים לפני הופעת התסמינים הדיכאוניים (מצב רוח ירוד במשך רוב שעות היום, חוסר אנרגיה, מחשבות חוזרות על מוות וכו'). ההתייחסות לאבל כאל הפרעה פתולוגית עוררה מחלוקות חריפות וגרמה, בין היתר, להפצת עצומה בקרב חוקרים ואנשי טיפול בארצות הברית. החשש הוא שתהיה מדיקליזציה הולכת וגוברת של אבל – תהליך פסיכולוגי חשוב שנחשב עד כה נורמלי. במובן הרחב יותר, טוענים המבקרים, מהלך זה מייצג תפיסה חסרת סובלנות ביחס לסבל האנושי, האם לא רחוק היום שבו בכל פעם שנחוש מידה מסוימת של סבל אפשר יהיה להגדירו ולפתור אותו במחי כדור?

הרצף האוטיסטי: ביטול הפרעת האספרגר

גם בספקטרום האוטיסטי מיושמת המגמה של איחוד הפרעות שבעבר נחשבו כשונות תחת קטגוריה אחת ופירוט דרגות החומרה של הסימפטומים השונים. כך נקבעה קטגוריה חדשה הנקראת ADS, המאגדת בתוכה את כל מה שנחשב עד כה כאוטיזם, אספרגר (מטופלים המראים סימפטומים אוטיסטיים ללא פגיעה ביכולות אינטלקטואליות), הפרעת דיסאינטגרציה בילדות ו־PDD (האבחנה מתייחסת לבעיות בתקשורת ולחוסר אינטראקציה בשילוב תפקוד ברמה גבוהה יותר מאוטיזם "קלאסי"). ספר האבחנות החדש מוסיף גם קטגוריה חדשה המתייחסת למי שלוקים בבעיית תקשורת בלבד – מתקשים ברכישת השפה ובשימוש החברתי בה. אלה יוגדרו מעתה כלוקים ב"הפרעה בתקשורת החברתית", הפרעה שלא תיכלל בספקטרום האוטיזם.

שינוי באיבחון סכיזופרניה

ב־DSM-5 צפוי ביטול תת־הקטגוריות השונות של סכיזופרניה (פרנואידית, לא מאורגנת, קטטונית ולא מוגדרת) ואיחודן תחת קטגוריה כללית אחת. במקום תת־הקטגוריות, האבחנה בין מקרי הסכיזופרניה השונים תיעשה על פי דירוג חומרת התסמינים. שינוי זה מבטא מגמה חדשה נוספת ב־DSM-5: מעבר מחלוקת ההפרעות השונות לפי חמישה צירים של הפרעות קליניות (כמו דיכאון וסכיזופרניה, הפרעות אישיות, גורמים סביבתיים ומצב בריאותי כללי) לגישה ממדית המקטלגת את הפרעות הנפש השונות על פי דרגת חומרתן. מבקרי השינוי טוענים כי הוא יגביר את שיעור אבחון היתר.

הנמכת הרף באיבחון הפרעת קשב וריכוז

בעבר חוקרים נהגו להתייחס ל־ADHD ול־ADD כאל שתי הפרעות שונות, ול־ADD לא יוחסו תסמינים הקשורים בהיפראקטיביות או באימפולסיביות. בתיקון למהדורה הקודמת, שתי הקטגוריות הללו רוכזו תחת ADHD והיחס להפרעת קשב היה כאל כמקשה אחת. ב־DSM-5 מתוכננים כמה שינויים הקשורים להנמכת הרף לאבחון התופעה. בקרב מבוגרים הוחלט להוריד את מספר התסמינים הנדרש לצורך אבחון. כמו כן הדרישה להופעתם של הסימפטומים לראשונה לפני גיל 7 שונתה להופעתם לפני גיל 12. כמו כן ההפרעה הועברה לפרק של הפרעות נוירו־התפתחותיות – שינוי המדגיש דווקא את הימצאותו של הפן הנוירולוגי. הביקורות על השינוי נוגעות לכך שהנמכת הרף לאבחון צפויה לגרום לעלייה נוספת באבחון היתר של ההפרעה, ששיעורה באוכלוסייה גם כך עולה משמעותית משנה לשנה. ADHD היא אחת ההפרעות השנויות ביותר במחלוקת ב־DSM, ואלפי חוקרים מדי שנה משקיעים את מיטב משאביהם במלחמה הקרה של עולם בריאות הנפש. אחת הביקורות המרכזיות מתייחסת לאפקט המנרמל שיש לאבחנה זו ולמדיקליזציה שלה על האוכלוסייה. בכל שנה נדרשים אלפי ילדים ומתבגרים ללכת לאבחון על ידי מערכת החינוך (היא יכולה להיות מאובחנת החל מגיל 5). נטען כי המגמה הגוברת לאבחון ההפרעה מתעלמת מן ההקשר החברתי־ תרבותי שבו היא נמצאת והשינויים התכופים המאפיינים אותו. אם יש מספר הולך וגדל של ילדים המתקשים להשתלב במערכת חינוך זו, הדבר מעלה שאלות מתבקשות באשר ליעילותה: האם נדרשות מילד הנמצא כיום בכיתה ג' אותן יכולות קשב וריכוז כמו לפני עשר או 20 שנה? סביר להניח שלא. כמו כן טוענים המבקרים כי אבחון היתר החמור של התופעה בקרב ילדים קשור בקיצוץ המשאבים של מערכת החינוך, שבה למורים המוצפים יש פחות ופחות זמן להתמודד עם ילדים "קשים".

חוסר עניין מיני/עוררות מינית בקרב נשים

הקטגוריה של חוסר תפקוד מיני מתייחסת לכאב או להפרעה באחד או יותר מהשלבים של התפקוד המיני. במהדורה הקודמת של ה־DSM מוגדרת הפרעה המתייחסת לחוסר רצון מתמשך לקחת חלק בפעילות מינית, שאינה יכולה להיות מוסברת על ידי הפרעות אחרות כמו דיכאון. ב־DSM-5 תיווסף הפרעה חדשה שתקרא "חוסר עניין מיני/עוררות מינית בקרב נשים". בעוד אצל גברים אימפוטנציה מתבססת על מדד פיזיולוגי ברור ונראה לעין, ההתייחסות למיניות הנשית באותו אופן כמו לאין אונות הגברית מעלה טענות חריפות. אבחון ומדיקליזציה של תפקוד והעדפות מיניות הם נושא רגיש במיוחד. אחת הדוגמאות המפורסמות לביקורת על ה־DSM בעניין זה היא הגדרתה של הומוסקסואליות כהפרעה פסיכיאטרית הדורשת טיפול. רק בשנת 1973 הפרעה זו הוצאה מה־DSM. כמו במקרה של נטייה מינית, גם עוררות וחשק הם עניין סובייקטיבי, והגדרת קריטריונים של נורמליות הטוענת לאובייקטיביות מדעית בעניין זה מעוררת מחלוקות רבות. על פי סטפני בואלר, ד"ר לפסיכולוגיה ומחברת הספר "אהבה, סקס והפרעה נפשית": "לחוסר רצון מיני בקרב נשים אין לרוב כל קשר לנוירונים במוח… לרוב מדובר בחוסר הבנה של נשים את גופן, חוסר תקשורת עם בן הזוג וחוסר הצלחה של בן הזוג לעורר אותן". הביקורות הללו לא הפריעו לחברות התרופות להתחיל במירוץ לפיתוח "הוויאגרה הנשית" או "הגלולה הוורודה" הצפויה להביא להכנסות של כ־2 ביליון דולר אם תאושר על ידי ה־FDA. לטענתה של ליז קנר, יוצרת הסרט הדוקומנטרי "Orgasm.Inc", חוסר רצון מיני בקרב נשים נובע לרוב מעומס בעבודה או מבעיות תקשורת עם בן הזוג. "הן פשוט מותשות, עושות את כל עבודות הבית ועובדות 40 שעות בשבוע", אומרת קנר, "הרעיון שאנו אמורות לרצות סקס בכל דקה במהלך היום היא פנטזיה מוחלטת". בכתבה שפורסמה על ידי סוזן דונלדסון ברשת החדשות ABC news נטען כי ההפרעה הזו נולדה רק כדי לשרת את חברות התרופות, בשל הפוטנציאל העסקי העצום הגלום בהיווצרותו של שוק תרופות סביב המיניות הנשית.